美國醫療外行領導內行？向錢看的「魔鬼交易」

作者：Dr.Phoebe／小牙醫的觀察站

雖說美國近日的醫療新聞，仍總是圍繞著新冠肺炎打轉，但最近內科醫師友人轉給我一篇由 Bloomberg 所調查報導的美國醫界醜聞，瞬間吸引了我的目光：這篇文章相當長且複雜難讀，讓身為醫界工作者的我也花了好一些時間消化，但它所揭露的真相實在太令我震撼且深有所感，因此在以下文章中，將其要點分享給大家。

最有意思的地方，是這個新聞可以和前些日子台灣健保祭出醫療器材收費上限引爆醫界和不少民眾大幅反彈的新聞對照：兩者在一些地方有著異曲同工之妙──同樣都是「外行指導內行」，同樣都是「成本考量勝於醫療品質」，而為此犧牲最大的，也同樣都是病人權益。

但美國醫療的「向錢看」，只能說遠遠更加惡劣──台灣健保自費醫財收費要「訂上限（區間）」，就算有妨礙醫療研發、產業發展與民眾自主選擇權等種種爭議，畢竟為的還是「想替民眾省錢」；但美國醫界的醜聞背後，可完全只是為了特定金主「發大財」，動輒犧牲病患權利、醫者尊嚴：

「醫院門口的野蠻人 」

之前我在《換日線》發表的文章：〈新冠肺炎對美國醫療體系的巨大衝擊〉一文中就曾經提到，美國醫療體系為近年來就業增長最快速的產業，在 2018 年就佔美國就業人口的13%，而且有逐年增加的趨勢，因此成為不少私募基金透過各種手段「進場佈局」的重點產業。

根據 Bloomberg 的新聞報導，在過去 5 年，這些私募基金公司早已在美國各個私人診所投下超過 100 億美元（約新台幣 3000 億元）的資金，當中以皮膚科診所為首選（美國過去幾年來皮膚科生意相當火紅，尤其當戰後嬰兒潮全都開始當想當「外表看不出來的祖父母」時）──初步估計，全美共有超過 10% 的皮膚科診所，已經全歸這些私募基金所有。其他私募基金也有高度興趣的領域，包括腸胃科、泌尿科和女性醫學（包括婦產、不孕、乳房檢測等）。

私募基金入主後，美國的這些小型醫院或診所，便立即開始「改頭換面」：

在美國一般傳統的醫療私人診所，醫生除了看診之外，也身兼八爪章魚般的診所負責人，包括面試員工、發薪水、和保險公司打交道、處理員工內部不和等和醫學無關的大小瑣事等。通常診所在建立起來以後，醫生也會一直做到退休之際，再把診所賣給一個年輕醫生，賺取的金額就是自己的退休金。有些醫生可能會聘任經理（或是請自己的老公老婆姐姐妹夫）來處理上述的大小事宜，有生意頭腦的，也可能會另外聘請員工並慢慢擴張不同的診所──但最終診所的負責人，還是一個有執照的醫師。

私募基金入主後的管理方式截然不同：這些私募基金的管理人，往往沒有任何醫療背景。在高價買下診所之後，用 3 、 5 年或更短的時間，幫助診所「上軌道」後，往往就以更高的價錢，將診所賣給另外一家私募基金公司。

一位在私募基金公司營運的診所醫師 Dr. Michael Rains 就說道：「我知道這是私募基金一貫的營運手段，但是在醫療產業，你是在跟人的性命和健康打交道──你不能同時服侍兩個主人：醫生不能同時服侍病人和投資人。」

以下就來詳細說明這些私募基金在醫療產業的營運模式，根據報導，依序是「聯姻、成長、獲利、重複、脫手」這五大步驟：

一、出賣靈魂的「聯姻」

理論上來說，私募基金進場購買的，是「醫生以外的資產」。醫生理應擁有診所的醫療決定權；其他非醫療的部分，才由私募基金公司來管理操作。

就我所知，大部分的醫生最拿手的自然就是專精的醫術，但很多時候對於非醫療本業的廣告行銷、營利最大化、管理下屬⋯⋯等方面並沒有太多的研究。這些也往往成為開業醫生們最頭痛的地方。

因此，能夠「讓他人代勞經營」，好好的專心看病人，看似是一樁完美的結合。更不用提私募資金公司除了多會用診所年營業額 9 到 12 倍的高價來收購診所之外，還會一次付出 200 萬到 700 萬美元不等的價位給醫師，讓醫師先賺一筆。

然而，殊不知「魔鬼就在細節裡」──緊接著，私募基金代表會要求醫生簽下合約，內容大多包括：醫生之後的薪水可能會降低少好幾成；醫師有義務說服其他同區的同行來一起「賣身」⋯⋯喔不我是說，「加入這個私募基金底下的醫療大家庭」；醫師在接下來幾年都不得離開診所，若離開也不能在附近工作（競業條款）等。

許多醫師想著能夠「先收錢、之後又有人代為管理」樂得輕鬆，殊不知這樁「婚約」一下，正是出賣靈魂的開始。

自古以來「出錢的最大」，這點無論在美國或台灣都一樣。當私募基金正式入主診所之後，往往也象徵著醫生拱手奉上診所未來走向的決策權──合約綁死之後，醫生這時才驚覺「說好的我管醫療、你管營運呢？」已經太遲。

美國私募基金 BlueMountain Capital（資金額為 170 億美元）的常務董事 Matt Jameson 就在去年 9 月於紐約的一場會議中說：「你（醫生）必須要相信我們，因為我們不可能完全不碰觸到你的醫療決定。」

二、挑戰醫德的「成長」

「結婚」後，私募資金會以口碑良好醫生較多的診所為支柱，再進一步高價收購在地其他的小型同行醫療診所，並消滅任何競爭對手。

同時，它們也會和保險公司談判更高的補助金額，比如過去看診可能保險只支付 25 美金，但在私募基金公司「以量制價」的周旋之下，就能上升至 125 美元──同樣的診所，同樣的醫生，同樣的器材，營收卻瞬間飆高了 4、5 倍。

但可不是所有的「成長」都合情合理，比如 Advanced Dermatology & Cosmetic Surgery 診所在某家私募基金「加持」後，雖說在美國開了超過 150 家分店，但其中卻有許多做法挑戰醫師的道德標準：

例如，在私募基金進場之後，開始了診所的「紅利制度」：當月只要達到業績，則所有員工有多餘的紅利獎金拿回家。但一名任職於該私募旗下診所的皮膚科醫師指出，許多診所員工，因此不再以病人需求為主要考量，開始鼓勵病人再多做不必要的檢查和手術。

該基金旗下佛羅里達州的一間診所，則有另一位醫師指出，有醫師助理在未經醫師許可下，擅自替病人勾選更多不必要的療程，事後卻聲稱是醫師指示。這種種行徑，目的無非是讓病人的帳單高出許多，好幫助診所那個月順利「業績達標」。

三、犧牲病患權益的「獲利」

想要讓錢變多的方法，始於開源節流。私募基金有不同方法「開源」，但對於在醫療支出上「節流」這方面的創意，可一點也不比台灣健保來得差：在 Advanced Dermatology 旗下的醫師就指出，他的診所想連要購買紗布、酒精、甚至是廁所衛生紙之前，都得先得到診所管理團隊上級的批准。

有時候管理團隊的批准要等很久，病人連擦屁股的衛生紙都用光了還沒下來，搞得他必須在車廂裡面多準備幾卷衛生紙，好免去病人如廁沒法擦乾淨的窘境（這是在肺炎發生之前，沒人在囤衛生紙的時候）。

全美第二大的皮膚美容中心 U.S. Dermatology Partners 更曾經被任職醫師踢爆，其管理階層的經理為了降低成本，竟在沒有告知醫師群的情況下，自行換了相對廉價但品質不優的手術縫合線和手術針，導致於她常常在幫病人縫合傷口時，針就會時不時的從病人傷口上斷裂。題外話，為了「cost down」而不讓擁有專業的醫生來決定對病人最好的醫療器材，最後犧牲的往往是病人的醫療品質，這個做法似乎和正台灣健保署訂出「自費上限」的規定不謀而合。

不過不謀而合的可不只這樣：那些壓榨醫師工時，要求醫師看比以前多雙倍的病人，導致病人的看診品質受損等情況，在私募基金管理的診所內，更是家常便飯（聽起來好熟悉啊！）更多時候，管理階層甚至會插手醫師對病人所下的診斷和手術──因為覺得醫師「太過保守，應該想方設法多推一些好換取更多營利。」

除此之外，之前提及的 Advanced Dermatology 旗下的醫師也指出，為了迎合大流量的病人，診所甚至會請醫師助理代勞許多「必須在醫生的監督下完成」的醫療行為。更誇張的是，很多時候這些「助理」非但沒在正牌醫師身邊，甚至不在同一棟大樓，有的時候甚至不在同一個城市。

換言之，這也是業者 Cost down 的「創意」：用知名醫師的診所為號召，但實際進行醫療的卻是別人──醫師助理（Physician’s Assistants）的薪資比醫師低，所以就算不在同一個城市，用起來也划算許多。

四、將診所麥當勞化的「複製」

先前提到，大部分的私人募資公司購買醫療診所，無非就是為了投資賺錢。因此在利益導向的前提下將診所整個「改頭換面」之後，他們多會繼續在附近「買買買」，複製這一整套模式，好將利益極大化。

之後呢？他們多會將診所以更高價賣給另一家私人募資公司，然後繼續用「更有創意」的方式來「開源節流」。

例如以下的真實案例：給予醫師助理更大的權力，在醫師不在場的情況下看病人──即便病人在被切片的過程中被切太多肉，導致於臉上有瘡疤；又例如管理層「強烈建議」醫師有事沒事都來切片確認一下（然後切片送去的檢驗室也是私人募資基金旗下的事業，就算只是需要觀察的良性腫瘤，也會不知道為什麼多了好幾個「必要性治療」出來）。

他們甚至自創了一個詞叫做「癌症的前前前期」（Pre-pre-pre-cancer，你沒看錯，三個Pre，少一個都不行），藉此好建議病人花費移除，再多賺一筆。

五、荷包滿滿、無事一身輕地「脫手」

當這些遊走法律邊緣的「開源結流」到了一個極致，在這間醫療診所再也壓榨不出任何營利來了以後呢？

當中一個相對嚴重的真實案例如下：被私募資金投資的皮膚科診所 DermOneLLC 位於美國德州，其中一台殺菌器壞掉之後，為了「節流」省過頭，診所方居然在知情下繼續使用，最後導致 137 位病人都疑似因此感染肝病、甚至更嚴重的疾病。

結果，該診所的金主私募公司一看苗頭不對，立即將旗下的 DermOneLLC 產權拋售，其他收購的小診所也一併解散，讓不少病人在無預警的情況下只知道診所突然關門，卻無處可去，受害者更要面對求償無門的窘境。

至於那些還能存活下來的診所，則繼續找更高價的私募基金買主來接手。

報導對於私募基金插手美國醫療的趨勢，感到十分擔憂。原因就在於新冠疫情讓許多所謂「非必要性醫療」的診所，都因封城許久導致營運狀態岌岌可危──這也導致由資金龐大、口袋極深的私募基金所提出的「魔果交易」誘惑，更加讓人難以拒絕。

不得不說，在美國私人診所工作的這些年，我必須承認，就算私募基金沒有進場的診所，也出現過許多醫德淪喪的行為。令人汗顏的，是除了醫師本身的醫德之外，沒有其他的機制來替病人的權益把關（除非權益受損的程度，明顯得讓病人得以告上法院且勝訴）。

然而，當連最後一層薄弱的「醫德把關」都被抽去，讓一間醫療診所的負責人或醫療產業的領導人純粹以盈利為目的的時候，醫療行為往往變質為能夠「增加業績」的工具，醫療營利演變為拋售時的最佳跳板，而對於病人看診有著決定性的專業醫生，也淪為被剝削且沒有話語權的奴工。

在這場內行醫生和外行管理階層的角力中，犧牲最大的往往是病人的權益。畢竟大部分的人去看醫生，只看得到醫生的頭銜、畢業的學校、訓練的醫院，並不一定知道診所擁有人早已不是他眼前的醫生，而是完全沒有醫療背景的管理人。雖說醫生並非完人，但我不只一次遇過願意為了病人做對的事情而犧牲營利的醫生，可是病人至上的態度，卻非常難以在以金錢導向的私募基金管理的診所裡看見。

在我看來，這一場魔鬼般的交易，收買的不只是診所的經營權，更多的是道德與是非的尺度。

無論價碼多少，真的一點都不值得。

※本文由換日線網站授權刊載，原標題為《 人命與金錢的拔河：外行領導內行，美國醫療向錢看的「魔鬼交易」》，未經同意禁止轉載

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作者簡介：

我是Dr. Phoebe，從台灣小學畢業就背著行囊到美國當起小留學生，開始像候鳥一樣的飄泊飛行。大學畢業於UCLA分子生物系，研究所畢業於NYU牙醫系，曾工作生活於紐約和舊金山，目前在洛杉機執業的小牙醫師。熱愛牙醫的工作，尤其傾聽病患訴說千奇百怪的真實故事。同時熱愛到處旅行，因而愛上寫作，成為兼職旅遊作家。

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