運安會查普悠瑪事故 列車動力時有時無13次

The Central News Agency 中央通訊社

(中央社記者汪淑芬台北21日電)運安會今天舉行「台鐵6432次列車新馬站正線出軌事故事實資料」記者會。根據運安會公布的資料,列車從發車到事故前,因壓力不足,造成動力時有時無多達13次。

根據運安會公布的事故列車詳細運轉過程,在2018年10月21日中午12時38分,列車第8車在樹林調車場出現空壓機強制停機,中午12時40分,第1車出現同樣問題。

當天下午3時39分事故列車第一次出現主風泵系統中的主風缸MR壓力不足,動力自動切斷,一分鐘後恢復正常,之後陸續出現相同情形,最後一次是下午4時29分,也就是不到一小時的時間,列車動力時有時無多達13次。

運安會調查也發現,事故發生時,列車4個主風泵中,有2個無法運作,造成壓力不足,而主風泵無法運作主要是有油滲透,造成污化,未來將進一步分析,台鐵是否與零件供應廠商訂有清楚的保固維修合約。

運安會也說,列車主風泵過熱會啟動自動保護系統讓列車減速,但台鐵的司機員多半不清楚原理,長久下來誤認為是列車自動防護系統(ATP)故障,透過關閉方式解決問題,這也是未來還要詳細分析的人因與組織文化問題。

運安會今天說明補強調查過程,共執行7項測試與研究,包括司機員疲勞指數、主風泵性能衰減、傾覆速度及傾覆點、模擬車廂傾覆、驗證主風缸壓力與列車性能、車速精確度,及TCMS人機介面等。此外,調查團隊針對台鐵局多項組織性管理議題進行調查。

運安會指出,這次調查邀集鐵道局、台鐵、台鐵產業工會、日商日本車輛製造株式會社、納博特斯克科技股份有限公司、台灣東芝電子零組件股份有限公司、龐巴迪股份有限公司等單位,籌組調查團隊,分為運工、機電、紀錄器及組織管理4個專業分組。

運安會表示,預計今年8月完成補強的調查報告草案,送委員會議審議,經審議通過後再公布完整的調查報告,盼完整研析風險控管機制及組織性安全議題,杜絕類似事故再發生。

台鐵一列普悠瑪2018年10月21日在宜蘭新馬站出軌,造成18人死亡、291人輕重傷。行政院立即組「1021鐵路事故行政調查小組」,2018年底公布調查報告,指出事故是多種因素造成,包括主風泵異常、司機員為排除列車異常未依規定進入彎道前減速、ATP被隔離,且列車ATP遠端監視功能未連線等。

因社會對行政院的調查仍有疑慮,立法院2019年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時附帶決議,要求運安會成立後,應依法重新評估行政院提出的普悠瑪事故調查報告。

運安會於2019年8月1日掛牌,並對外表示會以更嚴謹的科學佐證,重新檢視行政院的報告,訪談相關關鍵物證與人證,釐清普悠瑪事故的系統性問題與根本肇因,廣泛深入了解造成事故原因及潛在風險。(編輯:張雅淨)1090421