醫學專家VS.保險專家 意外險理賠大對談

醫學專家VS.保險專家 意外險理賠大對談
醫學專家VS.保險專家 意外險理賠大對談

文●何楷平

高以翔驟逝的消息言猶在耳,去(二○一九)年十二月首波大陸冷氣團襲台,光是十二月第一週,雙北「心因性猝死」的人數,就高達近三十人。

猝死,意外險到底賠不賠?電視節目【健康保險大家談】,邀請醫學專家──台北市聯醫陽明院區心臟血管內科主任江碩儒,與《保險法》專家──金融消費評議中心總經理卓俊雄,兩人首度同台交流,什麼原因會造成猝死?如何預防、避免猝死?還有最多人在意的──猝死,意外險賠不賠?

「猝死」迅雷不急掩耳 死神奪命前有哪些徵兆?

首先要先釐清,什麼是猝死?「根據世界衛生組織(WHO)的定義來看,猝死是發病後即刻或二十四小時內,心臟驟停導致死亡,」江碩儒說,造成心因性猝死的原因,心血管疾病就占了將近八成,剩下兩成是腦血管疾病,例如中風、腦出血。另外,單純的心律不整,也可能誘發猝死。

意外險三大理賠要件 醫師:一般人難理解

正因為誘發猝死的原因多與心血管疾病、心律不整與腦中風有關,當被保險人猝死時,保險公司與保戶之間對於以「意外」為理賠前提的意外險,才會經常發生事故認定的爭議。

「意外險要啟動理賠,必須符合三個條件,第一是外來性,也就是在某種外在情境下,被誘發出來的。第二是突發性,導致事故發生的原因,是短暫發生、讓人措手不及的。第三是非自願,就是事故的發生,不是被保險人故意所為的。」卓俊雄說。

有趣的是,對《保險法》及「傷害險保單示範條款」倒背如流的卓俊雄,說完「意外險理賠三大要件」之後,江碩儒直言,「雖然白紙黑字這樣寫,但一般人其實很難理解。」

高以翔猝死事件 評議中心怎麼看?

以高以翔事件來看,這種猝死的狀況,假設他生前有投保意外險,會啟動理賠嗎?

「目前已知的資訊是,高以翔沒有心血管病史,有運動習慣,生前疑似有感冒症狀、而且連續工作十七小時,事故發生當下,他正在從事高強度的運動競賽,當時的氣溫只有攝氏八~九度,空氣品質不佳。」

卓俊雄分析,假設高以翔真的沒有心血管相關疾病,在低溫、空氣品質極差的外在條件下,確實可能誘發猝死;而另外兩個條件「突發性」、「非自願」,在這起個案來看,也沒有太大的爭執點。

但問題來了,如何確認高以翔真的沒有心血管疾病?沒有可能導致猝死的相關疾病?

「心律不整」發生率低 恐連醫師都檢查不出來

江碩儒認為,雖然高以翔沒有心血管病史,但有可能是心律不整;過去沒有去檢查、或沒有檢查出來,但在當天那樣低溫、高壓又過勞的環境下,誘發心律不整,最終導致猝死的結果。

「心律不整發生的機率很低,有時候,連病人都不知道自己有心律不整的問題,就算看醫生,也不一定能百分之百檢查出來,」江碩儒強調,沒有病史,不等於沒有疾病,「有時候是沒有檢查,所以找不到病史,有時候是疾病潛藏在身體裡,還沒被誘發出來。」

如果是這樣,要如何判斷?如何證明猝死是「外在情境」導致,而非「內在疾病」造成的?   

意外VS.疾病 誰說了算?

兩種判定 結果可能不同

江碩儒的質疑,不是沒道理。當「意外」與「疾病」兩者發生時間非常接近時,最難判定、也最容易產生爭議的地方,就是到底是「外在情境」」造成,還是「內在疾病」所致?何者才是造成意外的真正原因?

以高以翔事件來看,事發當下低溫、高壓、空氣品質差,這些都是誘發猝死的潛在因子;然而,當天在相同情境下,同樣在從事激烈運動的人,除了高以翔之外,還有其他藝人,但其他藝人並沒有因此猝死。換言之,若以「相當因果關係」的角度來看,恐怕不符合意外險「外來性」這項要件。