【醫療廣角鏡】你穿著白袍嗎？

白袍，對醫師來說是一種權威，也是一種責任。白袍，是歷來醫師在病人身上種下福田而得來的，所以白袍更是一種榮譽。
Marcin Chwistek醫師最近在JAMA上寫了一篇文章 : 〈你穿著白色外套嗎？大流行時期的遠程醫療〉（“Are You Wearing Your White Coat?” Telemedicine in the Time of Pandemic）提到他的遠端醫療經驗。
我在家和一位長期病人通過電話聯繫。她問道：「在開始之前，我必須先問你一個問題。你穿白袍嗎？」我們倆都為這句話的「荒謬」而大笑。一位醫生坐在他的辦公桌旁，與看不見他的病人交談，但仍然穿著一件白袍。景象會這樣嗎？「不，我不是。」我回答，突然間自我意識，很高興我在幾分鐘前將它取下。我提出：「但是我可以穿回去。」 她說：「不需要。但是我突然就是這麼想的。」

過去醫學實踐作為一種親力親為的工作
新冠以來，美國很多醫師透過遠程視訊看診，這不但給病人帶來新體驗，也給醫師有了新感覺。賓州福克斯蔡斯癌症中心擔任緩和醫學醫師的Marcin Chwistek說 : 「在從事醫學工作的20多年中，我曾在二個不同的大洲以及各種醫療系統和環境中工作。但是，一件事始終保持不變：將醫學實踐作為一種親力親為的工作。」的確，過去，包括在台灣，除非醫師看到病人現場來應診，否則是不能作診斷給開藥的。但新冠以後，遠程醫療在美國變得十分普遍。
他說，在診間，病人可以感受到自己的醫生富有同情心和熱情。但在視訊及電話中，病人會覺得醫生很遙遠而且有節制。「就像一個士兵，」這是診間問診的優點：更新處方，評估症狀並下醫令進行測試。Chwistek問他的病人說「也許，您只是不習慣在電話上與醫生交談？」病人聳了聳肩，沒有被說服。她補充說：「感覺就像是一次不同的看病經驗。」

非緊急門診就診被轉變為虛擬診治
當新冠大流行開始在全球蔓延時，醫療辦公室的候診室幾乎整夜都被清空了。許多未接受積極治療的癌症病人留在家裡，對自己的未來不確定，常常感到恐懼和擔憂。但是他認為遠程醫療似乎仍是保持聯繫，提供持續護理和諮詢並提供幫助的理想解決方案。衛生保健系統意識到了這一點，並採取了類似閃電戰的行動，將許多非緊急的門診就診轉變為虛擬診治。只不過病人和臨床醫生都好像都沒有為此做好準備。
他指出，在正常情況下，遠程醫療的潛在好處是很多的，並且很容易理解。在大流行時期，它更是無價的。遠程醫療可實現快速聯繫並保持護理的連續性，特別是對於與臨床醫生或執業醫師有固定關係的病人。遠程醫療對居住在偏遠地區或無法輕鬆旅行的病人（包括脆弱的老年人）特別有用。可以快速評估和支持病人，而無需暴露於病毒。視頻的相遇還可以直接了解病人的生活，這是傳統家庭訪問的「更新版本」，現在可以在他們的臥室，客廳和廚房等家庭環境中看到病人。獨自一人，帶著寵物，或被孩子，其他家庭成員和照顧者包圍。

醫病身體接近和觸摸給病人帶來平靜安全的感覺
不過，Marcin Chwistek醫師還是認為，隨著在新冠大流行的最初幾周中積累經驗，很明顯地發現，遠程醫療並不適合所有人。一名病人就曾說：「即使我必須將自己包裹在垃圾袋中，並通過玻璃窗與您交談，我也不在乎，但我討厭觀看視頻。」他用沙啞的聲音進一步說明。」醫病身體接近和觸摸，可以為所護理的病人帶來一種平靜安全的感覺，並且病人會隨著臨床醫生出現的意義而感到滿足。
與面對面的交互相比，虛擬的互動似乎是貧乏的，沒有個人接觸帶來的豐富性。在像我這樣的專業中，很大程度上取決於與病人及其護理人員的情感聯繫，虛擬訪問對我的要求更高，但感到滿足感卻只差強人意。而且，難免有些困擾來自令人煩惱的技術問題，包括：Wi-Fi信號弱，連接斷開，電話號碼錯誤，耳機故障或電話攝像頭損壞。以及割草機無處不在的背景噪音該怎麼辦？當我花更多時間進行遠程醫療問診時，我注意到它們對我的一再地干擾。

醫師視頻通話有時很難找到焦點
遠程醫療並不容易。他的一些同事有時也感到沮喪。腫瘤科門診通常是繁忙的，癌症病情需要討論，解釋，理解和計劃很多事情，在最佳情況下，這都不是一件容易的事。習慣於很少分散注意力的診所房間的無菌環境的醫師，當進行視頻通話的病人有時很難找到焦點。「我的病人在探視期間正在外面散步。」 我的一位同事抱怨。他補充說：「我明白了，這是春天，我們處於鎖定狀態，但是我們什麼都做不了。」
少數病人無論如何還是希望親自到醫院。「在進行遠程醫療的第一周中，我在醫院的辦公室裡，接到診所接待員的電話。她高興地告訴我：『 M先生在這裡，隨時待見。』 由於所有新病人都轉診到我們的緩和治療門診，M先生願意親自來和我見面。我感到很興奮，就像一名醫學生一樣，被答應給他的第一位實際病人進行面談。我跑下樓去見他。」

不只是為了治療，更使他感到不孤單
M先生，現年62歲，看上去年輕，瘦弱。最近他被診斷出患有晚期肺癌，蔓延左肺的大部分，並進入周圍的胸膜腔。我問他如何應對。他說他一個人住。他的妻子於幾年前去世。「我們的兒子被殺後兩週，」他補充說。「她死於肺炎，」我停頓了好一會兒，保持沉默。在數週之內失去了2名最親愛的家庭成員之後，他現在正面臨著一場大流行中威脅生命的癌症。他說：「有時候情況變得很沉重。」這時候，親眼看到醫師，對他來說不只是為了治療，更使他感到不孤單。
「在檢查了他之後，我坐在他附近。我們倆都戴著口罩，目光相遇。我審查了該計劃，並建議我們在兩週內見面，他很高興同意。我起身離開，Marcin Chwistek醫師說 : 「在一個古老的習慣中，我伸出手握手。他看到了我的錯誤（疫情中大家都已習慣不握手），彎曲了他的肘部，將其向我伸出。我們笨拙地撞了個彎，在口罩下笑了起來。在回辦公室的路上，在我們醫院通常空曠的地方爬樓梯我沿著診所大樓走了很長一段路。

遠程醫療使我們珍惜個人互動的智慧
現在時代變了。我們的醫療保健系統努力提供最好的護理。事實證明，遠程醫療非常有用，並且將繼續存在。隨著時間的流逝，支持技術和系統將使虛擬訪問更加有效，更好地協調，並希望對病人更加友好。但是毫無疑問，虛擬就診是對醫病關係的根本改變。最近幾週，人們進行了大規模而匆忙的修改，這有可能改變古老而神聖的醫學實踐。隨著新聞，發現，想法和政策的紛至沓來，現在，我們比以往任何時候都必須更加堅定自己，並珍惜個人互動的智慧。這是一切新開始的起點。

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