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【Yahoo論壇】長照經濟需要的是引導,不是撒錢補缺

王順民(中國文化大學社會福利研究所教授)

讀者投書:王順民(中國文化大學社會福利研究所教授)

面對已經是迫在眉睫的長照整體事實(holistic social fact of long-term care),這使得對於「長照經濟」的議題探索,是有它嚴肅以對的必要。

基本上,關於長照的經濟思考以及經濟取向的長照發想,理當是一種互為主體性的雙種進路,亦即,從規範層次(normative level)之於經濟學的相關命題旨趣,以思索在應然面用以推動長期照顧所必須要有的建置工程,至於,落實在工具層次(instrumental level)的實然面,那麼,長期照顧的相關布建或執行,之所以是可行、可能和可受,更是要有從利害與利益相關人士(stakeholders)的自身觀點出發,藉此讓長照的規劃設計,能夠接地氣以增益更多的庶民觀點,對此,「長照經濟」相關聯的思考發想,是需要進行整全多層的綜融考察。

首先,長期照顧事務究竟係為一項公共財、準公共財或是私有財,這當中除了就其所涵蓋非競爭性、非獨享性、非敵對性、非排他性等概念範疇的廓清外,另一方面更是需要去釐清「家庭」、「市場」、「國家機器」之於長照服務各自的角色定位和功能運作,以此觀之,對於導入最終照顧責任的國家機器,相關的考察重點就不全然只是聚焦在從財政規模、保險收入、稅收預算到經營管理的技術範疇,而是推動相關長照工程的同時,諸如家屬照顧、值得救濟者、公民權益以及義務責任等基本命題,有無去正視從家庭私領域到社會公共領域以迄於從集體主義之連帶關係到個體主義之契約關係的結構性轉向。准此,在這裡的論述真義或爭議所在,直指出來:多元主義底下家庭、市場與國家的長照分工,是要有「不願」、「不能」與「不甘」的類別性討論,更非訴諸於長照經濟的單一思考面向,畢竟,回歸到經濟取向的長照發想,終究還是不超脫「偏好」、「選擇」與「效率」等等的有限理性考量。

其次,即使是完備充分的工具理性,但是,嫁接在供給、需求、媒合、輸送與管理的長照系絡環境以及人流、金流、物流、資訊流的長照運作建置,那麼,從單純照護的需求滿足到人身事件管理的風險規避;從血緣關係的家庭主義到責任權利的契約主義;從需求到供給的資訊不對稱;從直接成本到潛藏代價的效益評估;從範疇經濟到總體規模的市場均衡;以及從交易成本到機會成本的愛憎兩難,指陳出來對於長期照顧工程的布建設計,不能只是一種獨優居家照顧、偏重社區老化、排除機構養護、切割長照消費經濟以及漠視社會連帶等等的我執壟斷主義,就此而言,一方面政治菁英自當是要避免同溫層的團體盲思決策型態,另一方面文官體系也要有扮演轉轍器的勇於任事擔當,至於,第三種力量的公民政治,突顯出來的是在面對此一長照議題,台灣一地還是侷限在寡頭政治和寡占市場性質的斷行,談不上是一種完全競爭且言談情境的公共決策模式。

最後,從服務使用者的微視觀點出發,那麼,個體需求滿足的偏好選擇,雖然是有它最佳選項的理性考量,但是,終究會因為生理狀況、家庭結構、人文區位抑或是社經水準等干擾變數,以至於讓代價較少但成效也小的次佳選擇(secondary choice),成為了務實的可能選擇,像是寧可委屈於不優的在家老化,藉以避免人身指責的機構安養,就此而言,長照工程已然不僅止於在家照顧、日間托老或機構養護的機制設計,而是背後所糾結看待「長照服務」的經驗架構、認知基模與認知結構,有否獲致從解構到重構與新構的變革改造,顯然,從這個角度出發,那麼,長照工程的構念發想,無疑是欠缺以客為尊的同理思考,更遑論於忽略被文化主義所內化的心靈結構、不當干擾所造成的市場扭曲抑或是長照布建成為某種一意孤行的政策性福利。

總之,「長照經濟」,無他,就是有限理性底下的照顧赤字、財貨勞務、偏好效用、選擇取捨、配置效率、競爭效率、獲利停損和誘因結構,因此,「長照經濟」需要的是引導與誘導,而非是缺錢撒錢、少人補缺的各種貼補措施,甚或是諸多威權的不當管制。

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