國內首張實支實付型終身住院醫療險 該怎麼買？

作者：李雪雯

有一陣子沒有聯絡的業務員，最近打電話給小美，跟她推薦一張業界首發的「實支實付」型終身住院醫療險。小美覺得很奇怪：自己早買過住院醫療險了，這張保單到底有多神奇，值得再掏錢買呢？

熟悉住院醫療險的保戶，應該都聽過「實支實付（限額給付）」與「日額給付（定額給付）」這兩種保單的差別。前者是在一定的「限額」當中，保險公司按保戶收據上的金額「實際給付」；至於後者，則是不管保戶所花的醫療費用有多少，保險公司都按照住院天數，再乘上每日「住院日額」的金額給付。

過去，不論是保險公司或保戶，都喜歡買「日額給付」的保單，因為在幾乎100%全民健保的涵蓋，以及大多數住院的費用都有給付的前提下，民眾實際住院的開銷並不多。一旦住院醫療險的保單是「按日」給付，對民眾來說反而等於是「住得越久，領得越多」。

只不過在全民健保財務日漸趨緊、自費項目逐漸增加，以及在DRGs制度實施之下，民眾能夠透過住院來「賺保費」的機率大減。因此，市場上的銷售重心，都已流向「實支實付」型住院醫療險身上。

但一直以來，各保險公司所銷售的「實支實付」型住院醫療險，都是屬於「定期型（主要是「一年一約」）」的保單（主、附約都有），還從來沒有終身型的主約。根據業者的說法，是因為實支實付的出險的高風險「難以估算」。

然而在10月中時，國內某家壽險公司卻率先推出首張「實支實付」型的終身住院醫療險，打破了過去這種類型保單，只出現在定期型住院醫療險身上的市場慣例。

表一、首張「實支實付」型終身住院醫療險保障內容：

一般病房（有動外科手術）：每日保額x0.2%

特殊病房（加護或燒燙傷）：每日保額x0.1%

轉換日額給付為保額x0.1%，最高365天

醫院各項雜費及手術費保險金限額

同一次住院：保額10%（包括因傷害而住院後的急診費用限額為：每次保額x0.5%）

住院前後門診保險金

每次保額x0.0166%（每日一次為限，且限於住院前後兩週之內）

身故保險金（限滿15歲適用）

所繳總繳保費1.06倍或保額較高者（需扣除各項已領保險金）

祝壽保險金

豁免保費

1~6級殘廢適用

無理賠記錄的保障提高

連續3年無理賠記錄，次一年保單年度的各項保險金限額或定額增加30%

資料來源：該保險公司保單DM，如內容有所不同，一律以該公司公告為準

然而，撇開定期與終身型保單同一性別、年齡、保額之下的保費龐大差距，且儘管這張「實支實付」型態的保單，符合國內健保實施DRGs新制下、住院逐漸減少與自費項目增加的需求，以及年齡越大，醫療費用逐年攀高，而定期住院醫療險保障可能中斷的缺點，保戶在正式投保之前，最好注意以下幾項重點：

一、「終身保固」有一定前提。雖然保障終身，但由於這張是屬於「帳戶型」保單（也就是當保戶申請理賠過多、帳戶內金額用光時，雖然保障期間是到被保險人110歲時，這張保單就無法再繼續提供「終身保固」。

因此，保戶如果擔心高齡後的醫療保障，其一是可以在年輕且保費還算便宜時，另外購買定期醫療險，並儘量以定期險來申請保險理賠金；其二是在年輕、還有能力賺錢之際，儘量「自行吸收」小筆醫療費用的支出，以便預留更多帳戶金額，供高齡醫療開銷之用。

二、問清「無理賠增額」的內容與限制。雖然保單裡有所謂「無理賠記錄後保障提高」的優勢，也就是「連續3年無理賠記錄，次一年保單年度的各項保險金限額或定額增加30%」，但契約條款中似乎沒有特別指明：已經獲得無理賠記錄保障提高」之後，是否要重新開始計算？還是依舊可以享有「保額增加30%」的優惠？對此，保戶可能要向公司詢問清楚。

三、它是「二擇一」保單，保戶不要想透過「雙實支」來「獲利」。雖然這張保單號稱是首張「實支實付」型住院醫療險，但實際上，它卻是一張不折不扣的「二擇一」型保單。

因為這張保單的保戶，除了持有各項醫療收據正本，向保險公司在各項給付限額內「實支實付」外，還能按「住院天數」而請領「住院日額保險金（該公司的專有名詞是「住院費用補償保險金」）」。

儘管在契約條款之中，並未清楚說明保戶可否持收據的「副本」，向保險公司申請全額的保險金；但第14條條款中卻有特別明訂：「被保險人於投保時，已投保其他商業實支實付型醫療保險，而未通知本公司，本公司對同一保險事故中，『已獲得全民健康保險』或『其他人身保險契約給付』的部分，不負給付責任。但本公司依被保險人住院日數，按日給付附表一之『每日病房費用保險金限額』」。

也就是說，除非保戶在投保時誠實告知，且保險公司「願意承保」，否則，這張號稱是「實支實付」型的保單，也只能當做「住院日額」型保單來用；且保險公司願意承保的對象，也可能是過去完全未投保過實支實付型保單的保戶。

以某次實際住院5天，只有一份收據正本（金額例如是10萬元）的保戶為例，根據真正「雙實支」的定義，總共應該可以申請到20萬元的保險理賠金才是。

但是，不管在前面任何一種前提下，永遠就只有一張保單，是可以用「收據正本」獲得全額給付，另一張保單則只能轉成「日額給付」而已，完全無法發揮許多業務員口中「雙實支」的效果。

表二、定期與終身型住院醫療險的比較：

30歲男性：2039元

40歲男性：3060元

50歲男性：6478元

60歲男性：3343元

20歲男性：3萬2000元

30歲男性：3萬8000元

40歲男性：4萬6000元

50歲男性：6萬元

60歲男性：9萬4000元

（以上保額為100萬元）

0歲男性此生總繳保費

20萬8902元（至74歲止）

60萬4000元（20年期繳費）

20歲男性此生總繳保費

16萬8122元（至74歲止）

64萬元（20年期繳費）

30歲男性此生總繳保費

14萬7732元（至74歲止）

76萬元（20年期繳費）

優點

保費便宜非常多

如果保戶省著點用，在目前多數定期住院醫療險最高只保障到80歲之下，能夠提供保戶80歲之後的醫療開銷保障

缺點

假設保戶更為長壽，且保險公司最高保證續保年齡也不再提高，高齡醫療費用的保障將有疑慮

保費比定期險貴非常多

說明：以上以同一家壽險公司所推出的「（日額或實支）二擇一」定期，及終身型保單為例，如內容有所不同，一律以該公司公告為準