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有保傷害險卻被拒賠!你可能忽略這2個關鍵

傷害險(意外險)因為保費不貴,所以是許多人會選擇購買的第一張保單,但卻也是理賠糾紛最多的險種商品之一,其中大多數的糾紛通常是來自於消費者對〝意外〞的認知與保險公司對發生「意外傷害」的原因有著不小的落差所導致的。

詢問10個民眾,有11個都會回答「意外」就是自己意想不到、很突然的、不是預期中的事,也因此會認為只要投保了傷害險(意外險)後,萬一發生什麼「意外」時,就能跟保險公司申請理賠了。但當意外發生卻被拒賠時,才驚覺原來不是什麼意外,保險公司都會賠啊!!小編今天就要來跟大家介紹投保傷害險(意外險)前或在申請理賠時,最容易被忽略的2個關鍵點。

保險公司對「意外事故」的定義

首先來了解保險公司對「意外事故」的定義:外來的、是突發性的、而且是非由疾病所引起的;一定要同時符合這3項要件(缺1不可)才會被認定是意外事故。舉例來說,走在路上被大樓外牆剝落的磁磚砸中是意外、去餐廳吃火鍋被酒精膏引起的火災燒傷也是意外,但上班不幸過勞猝死或因為心肌梗塞而猝死,對被保險人及其家屬來說雖屬意外,但一個是長期累積、一個是因為疾病所致,二者都不符合傷害保險的定義,所以就算有投保還是會被拒賠的。

賠付或拒賠2大關鍵

不過就算符合保險公司對意外傷害事故的認定,如果忽略了下面這2個關鍵點,還是有可能拿不到理賠金喔!

一、除外責任(原因)

除外責任可看成是不理賠的原因,也就是說如果意外事故符合了上述保險公司的定義,但發生的原因卻是涵蓋在除外責任中的話,一樣是拿不到理賠金。以新安東京海上產險傷害險(意外險)保單條款中所列出的除外責任包括有下列這幾項:

  • 要保人、被保險人的故意行為。

  • 被保險人犯罪行為。

  • 被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者。

  • 戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。

  • 因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或汙染。但契約另有約定者不在此限。

舉例來說小光星期五晚上開車回家途中不小心發生車禍,頭部挫傷、腿部嚴重骨折,事後備妥文件向保險公司申請理賠時卻被拒賠了,因為小光那天是與客戶應酬喝酒後開車,發生車禍當下的酒測值已超標,這是屬於傷害險除外責任之一,因此保險公司可根據該點來拒絕理賠。

二、不保事項

不保事項可以解釋為不在保險保障的範圍,通常是為排除比較特殊、高危險性的活動而訂定,這些活動包含了:

  • 被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等競賽或表演。

  • 被保險人從事汽車、機車及自行車等競賽或表演。

舉例讓大家更清楚些,從小練跆拳道的小華,曾經是世大運的代表隊選手,進入社會開始上班後,仍舊趁閒暇之餘勤練跆拳道,還會在周末假日參加比賽。這天在比賽過程中一個重心不穩跌倒受傷,治療後跟保險公司提出理賠申請,保險公司以跆拳道比賽屬於不保事項之一拒絕理賠。

所以保了傷害險(意外險),真的不是什麼意外傷害事故都有賠,一切都得要依各家保險公司的條款記載為主,而魔鬼真的就是藏在細節中的呀!投保傷害險(意外險)前請務必要好好了解、看清楚保單條款內容中到底有哪些理賠上的限制,才不會發生有保卻被拒賠的情形喔!傷害險試算傳送門

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文章來源:新安東京海上產險