《社會》傳醫療疏失致死！花蓮慈濟協調補償並進行系統性原因分析改善

【時報-台北電】花蓮慈濟醫院驚爆嚴重醫療疏失，小夜班護理人員誤將「病患尿液」當成生理食鹽水，混入白蛋白之後，注射進另外一名肝硬化的病患體內，造成這名病患在10多天後不幸過世。花蓮慈濟表示願與家屬協調進行後續慰問性補償，並進行系統性原因分析完成改善。

花蓮慈濟醫院指出，這件病人為C型肝炎合併酒精性肝硬化病人，經年於慈濟醫院就醫，這次入院時呈現急性肝衰竭，當時膽紅素已飆高14以上(正常值小於1.2)，代表肝細胞已大量壞死。主治醫師曾告知家屬，病人病情極為嚴重，而且有嚴重腹水，已呈現病危狀態，希望家屬有心理準備。

這件護理事件發生於小夜班，病人於靜脈輸注白蛋白後，因注射點滴管路阻塞，護理人員誤以為置於護理車注射針筒內為生理食鹽水，欲使用於通暢管路時，因阻力甚大，無法順利推入，同時間另一護理人員察覺，該針筒係其誤放於護理車上之檢體，立即進行反抽後，因管路阻塞，隨即拔除及置換點滴管路。二位護理人員隨即通報值班主治醫師，進行兩套血液培養，接著給予預防性抗生素。二位護理人員並於次日凌晨於系統填寫異常通報單。主治醫師亦電詢感染科醫師，處置無誤。

護理部隨即啟動調查程序，以便向家屬詳細說明可能之影響。惟培養結果出來前，家屬先於其他管道獲悉此事，該院院長室主管在得知後即刻介入了解，並與護理部主管向家屬如實說明原委並誠懇致歉，主動吸收全部醫療及看護費用，亦願與家屬協調進行後續慰問性補償。

此期間，多項檢體化驗結果顯示正常，且白血球六千多降至四千多，血液培養一週後完全未長菌，後續追蹤病人並未因此感染，相關檢驗資料均登載於病歷中。

惟病人數日後因末期疾病如醫師預期往生，家屬遂提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償；該院除再次致歉，亦請教法律顧問，提出合理之慰問性補償，惜不為家屬接受，表示會循司法程序處理。該院只得尊重，同意經由第三方鑑定，釐清因果關係。

該院認為本事件不忍歸咎第一線辛勤的護理人員，除關懷護理人員的心理狀況，該院護理部已進行系統性原因分析並完成改善，致力保障病人安全。（新聞來源：中時電子報 綜合報導）