陪伴糖友走過20年...台大醫點出「長者控糖」最關鍵的3件事

中華民國糖尿病衛教學會理事長、台大醫院內科部副主任王治元接受《信傳媒》專訪時，分享研究糖尿病超過20年來的重要觀念。（攝影／徐岳鋒）

老年糖尿病患除了有較高的血管併發症風險外，視網膜病變、洗腎等併發症及其他如多重共病、多重用藥、身體功能下降、營養不良、衰弱、跌倒、尿失禁、失眠、認知功能障礙、憂鬱等所謂的「老年症候群」，也影響糖尿病的臨床處置與預後。

根據國際糖尿病聯盟（IDF）資料指出，2017年全球20-79歲人口中，估計約4億2,500萬人罹患糖尿病，且預估2045年罹病人數將多達6億2,900萬人，其中年齡大於65歲以上者約佔1/3。目前全台糖尿病人口約300萬人，但每年增加人數從早期6-7萬到現在每年增加16萬，若人口結構不變，人口老化、年輕族群少，預計不到20年，台灣糖尿病人數將達到400萬以上，成為社會經濟沉重的負擔。

「當然三高的問題一直都是年長者最主要的議題，特別是血糖控制， 因為80歲老年人血糖控制應該要比年輕時放鬆一些，但這個訊息始終沒有傳遞的很好。」中華民國糖尿病衛教學會理事長、台大醫院內科部副主任王治元接受《信傳媒》專訪時指出。

為什麼長者的血糖控制應該要更寬鬆？年長者血糖多少才正常？長者又該如何有效控制血糖？

年長者血糖控制得「太好」，不明原因死亡率反而增加

王治元先指出，在2008年ACCORD（美國國家衛生研究院）就有一系列的研究顯示，在一些年長者身上，血糖如果控制得「太好」、「太漂亮」，似乎病人不但沒有得到更大的好處，有一些不明原因的死亡率還會增加。

什麼意思呢？

王治元提到，自從這個研究出來就出現一些討論，「是不是老年人的糖尿病控制過頭，反而會產生最嚴重的副作用─死亡？有沒有比較微小的副作用？」他指出，在後來的研究發現，老年人血糖控制過好而產生經常性的低血糖發生，可能會導致失智、認知功能障礙，「這件事情說明，我們好像不應該把老年人當成年輕人看待。」

隨後，在2010年出現一個更直接的概念─對於超高齡族群糖尿病控制應該給予適度的放寬。

王治元進一步解釋，「比如在英國的NICE（國家健康與照顧卓越研究院），只要打胰島素的病人，不管是打哪一種胰島素，糖化血色素標準不是7%而是7.5%。2019年中華民國糖尿病學會跟老年醫學會寫了一本『2019老年糖尿病臨床照護手冊』，這是模仿美國糖尿病醫學會跟歐洲的共識。」

他舉例，「針對年長者，其實晚上睡覺前測血糖，只要低於200mg/dL就好了，而不是180mg/dL或140mg/dL。我們今天在看所有血糖控制的一個關鍵就是，（這些數值）會影響生命周期嗎？若不會，要回頭去想我們控制血糖的目的在哪，對年紀大一點的長者是不是要稍微寬容一些？」

王治元也提到，當年針對中年糖尿病人做了一項30年的研究，發現血糖控制跟心臟血管疾病、中風有關，「但這群病人當初是5、60多歲，經過30年來到8、90歲，大概一半以上病人都已經被fire（淘汰）了。所以在目前人有生被規範到的年紀就是80-100歲，一定要有一個認知是，到了高齡不能像年輕人一樣控制過頭，反而產生低血糖的危險。」

研究發現，老年人血糖控制「過好」而產生經常性的低血糖發生，日後可能會導致失智、認知功能障礙。（圖片來源／acworks@photoAC）

控糖是門藝術》醫：40歲和80歲標準值當然不同！

那麼老年人低血糖，出現哪些症狀要特別注意？

低血糖的症狀可分做自律神經性症狀（autonomic symptoms）及中樞神經缺糖症狀（neuroglycopenic symptoms），輕微低血糖會出現自律神經症狀，包括顫抖、飢餓、噁心、焦慮、感到想哭、心悸、感覺發熱、冒汗等，患者或照顧者較容易察覺到症狀，可經由口服補充醣類緩和症狀；若是出現中樞神經缺糖症狀，如意識混亂、步態不穩、跌倒、無法專心、說話困難、視力受損模糊、疲倦、嗜睡、暈眩、感到虛弱、頭昏、失去意識，則表示患者已發生嚴重低血糖，需要他人的協助。

不過王治元指出，老年性低血糖所產生的身體的變化，跟正常人類似，但較不會出現明確的感覺，「有一個名詞是Hypoglycemia unawareness，也就是低血糖該有的心悸、盜汗、飢餓都不明顯，所以可能一下餓過頭就昏倒了，加上他們如果有用藥的話，危險度就更高。」

因此王治元強調，控制血糖在年紀稍長的族群會稍微寬容一些，「但如果是一個年輕人就要比較嚴格，原因是如果他40歲得糖尿病，還有50年的光景；如果他50歲，還有30年、40年的光景，我會希望他們不要太早發生大小血管的併發症。但到了7、80歲或8、90歲，餘命可能就剩下若干年，我們要的是他的生活品質，以及不要產生重大併發症，比如低血糖產生的風險等，取捨就不同。」

許多糖友長年跟「空腹血糖」、「糖化血色素」奮戰，但究竟遵守標準值這個「鐵律」才正確？還是有一些彈性空間？年長者血糖多少才算「正常」？

「過去常講糖化血色素標準值設在7%，其實應該要修正觀念，不同年齡有不同標準，如果今天是3、40歲的人，應該控制到6.5%甚至到6%，但如果是7、80歲的長者，應該設定到7.5%或8%。」

王治元表示，目前台灣對80歲以上長者的建議是，若行動能力很好、沒有特別的共病，糖化血色素標準應訂在7.5%；若基本能力還可以但有共病，就是8%；若是臥床、行動能力不好、預期平均餘命很少，控制到8.5%即可；「如果是臥床末期的病人，只要他不要突然發生極端的低血糖或高血糖，基本上就不控制他的糖化血色素，因為沒有意義。」

不過他也強調，還是要依不同狀況而定，比如一個50歲的病人，得過2次心肌梗塞、裝過支架、剛做完冠狀動脈繞道手術、活動能力不好、經常要坐輪椅，這時可比照老年人，放寬控制到7.5%左右即可。「年紀是一個方式，但每個人共病不同，共病的嚴重程度又不同，選擇糖化血色素的範圍也會不一樣，老年人跟年輕人不能混在一起看。」

王治元認為每個病人年紀不同、共病不同，共病的嚴重程度不同，選擇糖化血色素的範圍也會不一樣，老年人跟年輕人不能混在一起看。（攝影／徐岳鋒）

「準糖尿病」病人需要治療嗎？

至於血糖正常值的定義標準，王治元表示，目前已進展到空腹血糖大於等於110mg/dL、飯後一小時血糖大於等於155mg/dL，就認為是糖尿病，如果是空腹100-160mg/dL、飯後血糖140-200mg/dL之間叫糖尿病前期（或稱『準糖尿病』）這群病人大約是90萬上下。

對於調整標準是否有意義，王治元沒有給予正面肯定，但最大的問題是，這群「準糖尿病」病人需要治療嗎？

「其實很多時候是不需要的。」王治元指出，準糖尿病10年內會真正進展到糖尿病的大約僅30-40%，「換句話說，他平常的生活只要不暴飲暴食、沒有不正常作息，經過10年後血糖還是會在他原本的範圍。那這群病人該不該治療？這是一個爭議性的問題。」他提到，近年來台灣跟國外一直在進行「糖尿病預防計畫（DPP，Diabetes Prevention Program）」，「美國大概在1996年開始做，做到2014年，結果發現對心血管疾病的預防似乎沒什麼成效，但對於預防糖尿病似乎有一點進展，全世界都是如此。」

不過他也點出此項研究的盲點─沒有把「年齡」加上去，「50歲開始進入計畫，到了70歲正常值還是50歲嗎？當然不是，所以我們在整個預防糖尿病的過程中，還是要注意患者的發病年齡。」

另外，王治元也強調，在談老年糖尿病的同時，不能忘記全世界包括台灣，根據國衛院的統計報告中提到，YOD（Young Onset Diabetes，40歲以下發病的第二型糖尿病患者）比例越來越多，「以年輕糖尿病患者來說，可預期未來比起50歲以上發病的比例，大概是2、3倍以上在增加，換言之整個疾病年輕化已成形。越年輕發病要面對的併發症也會越來越多，且能夠管控的點就越來越少，因為年長者生活作息單純，只要長期觀察陪伴、穩定控制避免低血糖發作就能活得很好，但年輕族群生活作息相對複雜，要克服的困難也比較多，要特別注意。」

陪伴糖友超過20年...台大醫點出「長者控糖」最關鍵的3件事

針對預防糖尿病以及長者控糖有何建議？

研究糖尿病並陪伴糖友超過20年的王治元強調，提早篩檢出糖尿病是當務之急，目前國內針對40歲以上成人健檢、70歲以上老人健檢，民眾應多加把握利用。「再來就是發現後不要閃躲，該治療要治療，不要讓疾病進展到不可收拾的地步。所以提早發現糖尿病、接受糖尿病、接受穩定的治療和生活模式，這3件事是對病人最重要的事。」

而針對老年型的糖尿病患者，王治元建議需要有一個穩定的照顧者，並提醒照顧者對老年人管控範圍要寬鬆一些。「血糖控制是一個想當然耳的問題，但事實上有太多東西不是想當然耳就能解決的事。我們常說銀髮族要學年輕人如何運動就能回春，這是不妥的，面對老化的過程，要有心理建設知道人必老，且隨著老化必死，而不是教導老年人要永生。」

王治元強調，提早發現糖尿病、接受糖尿病、接受穩定的治療和生活模式，這3件事對病人來說最重要。（攝影／徐岳鋒）

王治元也呼籲民眾，人一生當中一定會面對到疾病，不管三高、家族性遺傳疾病，甚至癌症，關鍵是在有生之年，去思考面對疾病的態度，「如果越早開始思考和練習接受，到了超過平均餘命，可能就會覺得多活一天、多活一年都是賺到，也會讓國民更珍惜身體的變化。」

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