人生最後一程如何好好走？「斷食善終」與「安寧緩和醫療」有什麼不同

近來有醫師提出「斷食善終」的理念，因為涉及生命權，觸及到會讓病人提早死亡甚至餓死病人的爭議，遊走法律邊緣，引發一些波瀾；已有許多病人、家屬、照顧者受到影響，在安養院或醫院的安寧病房，都發生病人或家屬提出想要讓病人斷食善終的要求，對醫療團隊造成極大困擾，許多民眾對斷食與安寧緩和醫療的差異也感到困惑。

病人苦、家屬痛 安寧緩和醫療團隊感同身受

所謂「斷食善終」是太簡化的概念。事實上，斷食不等同於善終；善終，也不需要斷食。拿生活中的情境來比喻，當遇到斷水、斷電時，心情會平靜嗎？想要「斷」，代表心不平，並非真正的善終。

通常會提出想要斷食的臨床情境，不外乎是急重症末期病人、嚴重失能或長期臥床的病人、極重度衰弱或失智長者、永久植物人、不可逆轉之昏迷，或重大罕見疾病的病人或家屬，這些病人承受了多年的病痛，自覺活得沒有尊嚴，家屬長年照顧也心力交瘁，對於病人的苦、家屬的痛，其實醫療人員都能體會。

然而，痛苦是可以透過照顧得到緩解的，應該為了「人」而解決痛苦，而不是為了「痛苦」而解決人，提早讓生命結束。特別是對已經沒辦法表達意見的病人，更是要謹慎，特別要關注他們有沒有預立醫療決定（advance decision, AD）? 是不是末期病人？是什麼原因導致他們想要斷食的念頭？

以病人為中心的適切醫療照護 自然死最適當

社會上對於晚期病人死亡議題的討論，可以用「安樂死—斷食死—自然死—維生醫療」這樣的光譜來表示，過去動輒「救到最後一刻」，過度的維生醫療造成病人痛苦，所以有了安寧緩和醫療；在安寧緩和醫療的精神中，提供以病人為中心的適切醫療照護，不用外力刻意延長病人瀕死過程，希望讓病人「自然死亡」。安樂死是立即結束生命；斷食死，需要的時間比較長，但共同現象是以提早結束病人生命來解決痛苦。

國內推動安寧緩和醫療已有三十多年，除了緩解晚、末期病人身體不適症狀，更提供病人及家屬在心理及靈性層面的支持與撫慰，讓病人能肯定自我、化解衝突、完成心願，擁有生命的尊嚴，然後真正地放下。

斷食死在臨床上已經產生許多負面影響，例如：病人因為家庭經濟困難被斷食、過程痛苦、勉強配合卻無法說不；或是在斷食過程中因過度飢餓反悔。此舉也違反醫學倫理與醫療核心價值，影響醫學人文關懷教育。若為了解決病人與家屬苦痛的問題，而簡化為「斷食，將病人解決掉」的結果，並不能達到「善生、善終、善別」的醫療目的。

高品質的安寧緩和醫療才是真正解方

面對這些爭議，其實癥結在於「醫療照護」，如果醫療照護沒做好，即使斷食也難善終；如果醫療照護做得好，不用斷食也能善終，高品質的安寧緩和醫療才是真正解方。

每個人都應該有獲得被照護的權利，不是由他人告訴病人「生命有意義」，而是要用愛與關懷讓病人覺得生命有意義。在醫療團隊無計可施的時候，即便拿張椅子、坐在病人身旁陪伴他，也是很重要的照護，支持陪伴會讓病人真正感受到愛與關懷。

曾有末期病人表達一心求死，因為她已經沒有力氣再做最喜歡的兩件事：騎單車、彈鋼琴；整天躺在病床上的生活不是她想要的。對於這樣的病人，安寧緩和醫療團隊同理她的痛苦，也藉由促膝長談，回顧她過往人生所創造出的價值、意義之處，自然而然讓她轉念，不再表達求死之心。女兒後來也感謝安寧緩和醫療團隊給予母親如同家人般的關懷，化解他們家的結。這樣的故事在安寧病房層出不窮，證明病人的苦痛是可以透過照顧獲得改善的。

醫學當然有極限，但醫療照顧關懷沒有極限。死亡是生命的自然歷程，所有末期病人都應該受到高品質的醫療照護，以緩解病人及其家屬身心靈的痛苦，確保生活品質及生命尊嚴。

嚴謹的臨床評估 以病人最大利益為目標

安寧緩和醫療是以病人最大利益為考量出發，審慎地評估、照顧，絕對不能將問題過度簡化。

以是否進食為例，若病人不想吃，就要進一步了解原因。臨床上曾有一末期個案自主表達要斷食、一心求死，態度強烈，但是照顧他的醫護卻發現，個案雖然嘴巴說不進食，但床頭仍擺放飲料，且對自己的身體狀況十分關心，會主動尋求醫療協助，於是在醫療團隊的不斷關懷下，個案願意恢復自然飲食，以平和的心情面對末期病情，最後安然走向生命的終點。

若病人本身已經無法表達，家屬代為決定斷食，恐有倫理甚至法律上的疑慮。畢竟每個病人的病情有個別性，需要嚴謹評估；病人苦或不苦，只有他自己知道，旁人也難以代為衡量。

例如，一位已經臥床十數年的個案，無法自主表達，家屬明確希望拔除鼻胃管，採取斷食的方式，不過在住院期間，醫師發現病人其實還是可以透過眨眼睛的方式與外界互動，並非完全無法表達，而病人向醫師表達不想拔除鼻胃管，若當初貿然採取斷食行動，後果不堪設想。

強化生命教育 預立醫療決定

「斷食」的議題在社會討論得沸沸揚揚，也凸顯了民眾普遍對於「生老病死」的人生課題準備不足，應強化生命教育、死亡識能、預立醫療決定的觀念，並持續推廣，讓更多人認識安寧緩和醫療，真正體認到善終的真諦是樂活，而不是簡單的生命結束。

實施多年的《安寧緩和醫療條例》，主要是針對「疾病末期」之病人，「不給予」或「撤除」不適切、無效、有傷害的醫療處置，讓病人自然死亡。而所謂「末期病人」的定義是指「疾病無法治癒，且醫學上有證據，近期內病程進展至死亡已屬不可避免」，且需由兩位相關專科醫師判定。

《病人自主權利法》（簡稱《病主法》）則是安寧緩和醫療的延伸，擴大適用對象，包括5種臨床條件：末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智，以及其他經中央主管機關公告的疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法的情形。

但《病主法》必須在民眾意識清楚時就透過與醫療團隊的「預立醫療照護諮商（advance care planning, ACP）」，事前立下書面「預立醫療決定」。當日後成為符合上述5種特定臨床條件的病人時，醫師可根據其預立醫療決定的內容，終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養，以保障其善終的權益。

不少人對安樂死、斷食死與安寧緩和醫療多有誤解，最大的差異是，安寧緩和醫療「沒有意圖提早結束病人生命」，為了緩解病人的痛苦去做醫療的調整，例如不施行、終止或撤除維生醫療，目的不是要縮短或結束病人的生命，而是回歸病人自然病程，屬於自然死。真正的善終，應該是病人和家屬都了解死之將至、心平氣和接受，後事交代安排妥當，且時間恰當、身體舒適，安詳離開人生的舞台。

觀念釐清

以下之醫療照護符合醫學倫理，並非「安樂死」或「醫師協助自殺」：

符合《安寧緩和醫療條例》所列之末期病況且接受安寧緩和醫療，「不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療」。

符合《病人自主權利法》所列之特定臨床條件，依其「預立醫療決定」而終止、撤除或不施行「維持生命治療」或「人工營養及流體餵養」。

符合相關醫療法規知情選擇之規定，有自主能力的人在了解足以決定的資訊後，自願地作出符合其偏好之醫療決定，此為病人之基本權利；即使醫師尊重其選擇，病人的決定將導致死亡。

依安寧緩和醫療專業與相關醫療法規使用藥物（包括鴉片類藥物，如嗎啡）以緩解末期與重症病人症狀，其目的不是要導致病人死亡。

依安寧緩和醫療專業針對難治症狀施予緩和鎮靜治療，是為緩解末期與重症病人痛苦，不是要導致病人死亡。

資料來源：台灣安寧緩和醫學會

※ 本文轉載自全民健康基金會好健康雜誌第 67 期（諮詢專家：臺大醫院家庭醫學部緩和醫療科主任蔡兆勳）

文／全民健康基金會 編輯／賴以玲 圖／楊紹楚